Hozirgi vaqtda bitta kesma va robotli jarrohlikka erishilgan laparoskopiya sayohati bizning jarrohlik kasalliklarini kamaytirish yo'llarini izlashimizdan boshlandi. 1 Ushbu birinchi qadamlar qo'yilgandan beri, minimal invaziv usullardan foydalangan holda ginekologik jarrohlik tez o'zgarishni davom ettirdi. Kompyuterlashtirilgan dizayn va mikrochip bilan boshqariladigan xavfsizlik xususiyatlari bilan laparoskopik jarrohlar uskunaga bog'liq va asboblarning elektromexanik funktsiyalarini tushunishlari kerak. Ushbu doimiy o'zgaruvchan muhitda tez-tez ishlatiladigan jarrohlik asboblarining xususiyatlarini tushunish juda muhimdir. Har qanday laparoskopik muolaja uchun zaruriy jihozlar quyidagilardan iborat: endoskop, kamera, yorug'lik manbai, video monitor, inflyator, troakar va jarrohlik asboblari. Biroq, har birining ko'p farqlari mavjud.
Bir martalik yoki qayta foydalanish mumkinmi?
Bir marta ishlatiladigan va qayta ishlatiladigan asboblarning iqtisodiy samaradorligi munozarali mavzudir. Asbob tanlash ko'p faktorli bo'lib, funksionallik, ishonchlilik va narxga bog'liq. Shuning uchun, ko'pchilik laparoskopik muolajalarda bir martalik va qayta ishlatiladigan asboblarning kombinatsiyasi qo'llaniladi. Odatda bir marta ishlatiladigan troakarlar va qaychi ishlatiladi, qayta ishlatiladigan asboblar esa grasperlar, koagulyatsion spatulalar / ilgaklar va igna haydovchilari bo'lishi mumkin. Tez-tez ishlatiladigan laparoskopik asboblar quyida tavsiflanadi.
bachadon manipulyatori
Ular bachadonning joylashishini aniqlashga imkon beradi va operatsiya maydonini kengaytiradi. Tanlash uchun bir nechta bachadon manipulyatorlari mavjud - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi va Clearview® (Endopath). Ba'zilari qayta ishlatilishi mumkin, ba'zilari esa bir martalik. Ko'pchilik rangli quvurlarni bajarish uchun kanal bilan birga keladi; ammo, ba'zilarida (masalan, Hulka tenaculum va Pelosi) bu kanal yo'q. 210˚ bilan Clearview olddan orqaga tekislikda eng katta harakat oralig'iga ega. Hulka tenaculum, Spakman va Koenning o'qlari to'g'ri, bu ularning harakat doirasiga to'sqinlik qiladi va ilg'or laparoskopik muolajalarda foydalanishni cheklaydi. 2
Rasm 1. Troakar yenglari yoki turli teksturali yoqalar.
Veress ignasi
Bu yopiq laparoskopiyani amalga oshirishda pnevmoperitoneumga erishish uchun to'mtoq, prujinali ichki igna va o'tkir tashqi igna bilan maxsus ishlab chiqilgan igna. U 12 sm yoki 15 sm uzunlikdagi bir martalik va qayta ishlatiladigan shaklda mavjud.
Minimal invaziv muolajalardagi ko'pchilik jarohatlar birlamchi portni kiritish bilan bog'liq bo'lib, turli xil kirish usullari (ochiq, yopiq yoki to'g'ridan-to'g'ri kirish) afzalliklari haqida hal qilinmagan munozaralarga olib keladi. Har qanday bitta usul katta qon tomir yoki visseral asoratlarni oldini olishda yaxshiroq ekanligi haqida hech qanday dalil yo'q, garchi yopiq kirish muvaffaqiyatsizlik xavfi yuqori. Yaqinda Cochrane tekshiruvi shuni ko'rsatdiki, qon tomirlariga to'g'ridan-to'g'ri kirish Veress ignasini ishlatish bilan solishtirganda kamroq shikastlanish xavfini keltirib chiqaradi. 3
Trokar/kanül
Ular qorin devori orqali kichik kanallarni yaratish uchun ishlatiladi va turli to'qimalarda mavjud (1-rasmga qarang). Bir martalik va qayta ishlatiladigan troakarlar turli o'lchamlarda mavjud va quyidagi umumiy qismlarga ega:
O'tkir uchi qorin devori orqali kirish yo'lini kesadi, to'mtoq uchi esa qorin bo'shlig'iga kirish uchun to'qimalarni ajratadi.
Sleeve: ishchi kanaldir. Troakar yengini yoki yoqasi troakarning tashqi yuzasida uni qorin devoriga mahkamlash uchun tekstura qilinishi mumkin. Ba'zilarida fiksatsiyani ta'minlash uchun uchida ichki puflanadigan balon va plastik/rezina halqa mavjud.
Valflar: Turli valf tizimlari troakar oqishini oldini oladi va asboblarni kiritish imkonini beradi.
Yon port: Ko'pgina troakarlarda inflyatsiya yoki egzoz uchun ishlatilishi mumkin bo'lgan yon port mavjud.
Laparoskopiya
Laparoskopiyada ishlatiladigan teleskoplarning o'lchamlari 2 mm dan 12 mm gacha. 10mm oʻlcham ginekologiyada eng koʻp qoʻllaniladigan oʻlchamdir. Histeroskop kabi, laparoskopni ham 0˚, 30˚ yoki 45˚ dan ko'rish mumkin. Ko'zni qamashtiruvchi diapazonda ko'rish chizig'i yorug'lik manbai qo'shimchasidan uzoqroqqa yo'naltiriladi. 0˚ teleskop tabiiy yondashuvga mos keladigan oldingi ko'rinishni ta'minlaydi va ko'pchilik ginekologlar tomonidan afzal ko'riladi. Kamroq tajribali yordamchilar mavjud bo'lsa foydali bo'ladi. Ko'rish maydonini kengaytirish uchun 30˚ aylanadigan teleskop, murakkab vaziyatlar uchun yaxshi. 45˚ endoskop bir kesmali laparoskopiyada foydali, ammo kamdan-kam uchraydi. Har bir laparoskopda ko'rish burchagini ko'rsatadigan okulyarga o'yilgan raqam mavjud.
Shakl 2. Bir qator tutqichlar.
Asbob o'lchami
Laparoskopik asboblarning eng keng tarqalgan diametri 5 mm, lekin ular 2-12 mm gacha. Torroq diametrli (5 mm dan kam) asboblar vallari kamroq qattiq va shuning uchun kengroq versiyalarga qaraganda ancha moslashuvchan va kamroq mo'rt. Standart asboblar uzunligi 34-37 sm gacha. Semirib ketgan bemorlar yoki bitta joyli laparoskopiya uchun 45 sm uzunlikdagi asboblar foydalidir.
energiya bo'lmagan uskunalar
Ko'pgina laparoskopik asboblar faqat to'rtta harakat erkinligini taklif qiladi: kirish / chiqish, yuqoriga / pastga, chapga / o'ngga va aylanish. Bundan tashqari, artikulyar/aylanuvchi asboblar deb ataladigan ba'zi qurilmalar uchlarida burchaklarni taklif qiladi, bu ayniqsa bir kesmali laparoskopiyani amalga oshirishda triangulyatsiya uchun foydalidir. 4
Tutqichlar va qaychi odatda izolyatsiyalangan g'ilofga, markaziy ish moslamasiga, tutqichga va ishchi uchini aylantirish qobiliyatiga ega.
Halqa tutqichi ochiq jarrohlikda ishlatiladigan igna ushlagichlarning ko'pchiligidagi an'anaviy halqa tutqichiga o'xshaydi. Ular chiziqda yoki ish o'qiga 90 daraja burchak ostida bo'lishi mumkin. Ba'zi tutqichlar orasida:
To'pponcha tutqichi bir nechta funktsiyalarni birlashtirishga imkon beradi; va
Koaksiyal tutqich asbobning o'qida joylashgan.
Tutqichlarda qulflash mexanizmini ta'minlaydigan har xil turdagi mandallar mavjud.
Odatda Metzenbaumga o'xshash egri uchlari bo'lgan qaychi ishlatiladi. Ko'pgina endoskopik qaychi elektrojarrohlik asboblariga ham biriktirilishi mumkin. Qaychi turli uchlari bilan ishlab chiqariladi.
Tutuvchi jag'lar (2-rasmga qarang) bir ta'sirli (bitta qo'zg'almas jag' va bitta bo'g'imli jag') yoki ikki ta'sirli (har ikkala jag' ham bo'g'imli) bo'lishi mumkin. Yagona ta'sirli jag'lar katta kuch bilan yopiladi, igna haydovchilari kabi asboblar uchun ideal. Ikki tomonlama harakat jag'larni kengroq ochadi, shuning uchun ular diseksiyon vositalari sifatida yaxshiroq mos keladi. Foydalanish maqsadiga qarab, jag'larning ichki qismida turli sirt xususiyatlariga ega bo'lgan ko'plab tutqich variantlari mavjud:
Travma: qattiq ushlash uchun chuqur tishli yoki ishorali.
Shikast bo'lmagan: yumshoq ishlov berish uchun nozik tishli.
Xuddi shunday, laparoskopik tenacula ham bitta va ikkita tishli jag'lar bilan mavjud.
Bir necha turdagi igna drayverlari mavjud va tanlov asosan jarrohning xohishiga bog'liq. Pastki jag qiyshiq yoki tekis. Ular odatda tekis yoki nozik tishli tutqichli sirtlarga ega bo'lib, ular ignalarni har tomondan ushlash imkonini beradi. Ba'zi igna ushlagichlari (o'z-o'zidan tiklanadigan deb ataladi) jag'larida gumbazsimon chuqurchaga ega bo'lib, ular ignani vertikal yo'nalishda avtomatik ravishda yo'naltiradi va bu ignani ushlashni osonlashtiradi. Biroq, agar ignani qiyshiq burchak ostida yuklash kerak bo'lsa, chuqurchaga kirish qiyinlashishi mumkin. Yuqorida aytib o'tilganidek, igna haydovchilari turli xil tutqichlarga ega (masalan, barmoq tutqichi, kaft tutqichi, to'pponcha ushlagichi).
Fibroid vintlari prob shaklida bo'lib, uchi tirgak bo'ladi. Ular ko'pincha miyomektomiya paytida qo'llaniladi.
Assimilyatsiya qiluvchi irrigator ko'p maqsadli qurilmadir. Ko'pchilik shoxli klapanlardan foydalanadi, ammo ba'zilari slaydni valflardan foydalanadi. Sug'orish tizimlari turli mexanizmlar, jumladan, bosimli sumkalar yoki nasoslar bilan quvvatlanishi mumkin. Omentum, fallop naychalari yoki ichakni so'rg'ich bilan aspiratsiya qilish mumkin va biriktirilgan to'qimalarni ehtiyotkorlik bilan va muloyimlik bilan bo'shatish kerak.
Aspiratsiya ignasi suyuqliklarni aspiratsiya qilish va yuborish uchun ishlatiladigan 16/22 kalibrli igna.
Tanlash uchun ikkita turdagi tugunlar mavjud: yopiq va ochiq. Ikkalasining ham ijobiy va salbiy tomonlari bor.
energiya qurilmasi
Energiya manbalariga monopolyar, bipolyar, ilg'or bipolyar, garmonik, birlashtiruvchi va maydalagich uskunalari kiradi. Monopolar qurilmalar endometrioz ablasyonu va laparoskopik histerektomiya paytida vaginal manjetni kesish uchun keng qo'llaniladi. Har xil turdagi monopolyar kancalar va spatulalar ishlatilishi mumkin va ko'pchilik qaychi monopolyar simlarni ulash uchun qo'shimchalarga ega.
Bipolyar qurilmalar jag'lar orasidagi elektr tokining uzluksiz to'lqin shaklini o'z ichiga oladi, bu esa qo'shni to'qimalarga zarar etkazish ehtimolini kamaytiradi. Ular kesish qobiliyatiga ega bo'lmasa-da, termal koagulyatsiya orqali to'qimalarning muhrlanishi va gemostaza erishadilar. Klassik bipolyar qurilma Kleppinger bipolyar forsepsdir. Hozirgi vaqtda bipolyar qurilmalarning bir nechta turlari mavjud, ularning ko'pchiligi grasper shakllaridir. 5
Energiya qurilmalarining jarrohlik rivojlanishi, ayniqsa ilg'or bipolyar imkoniyatlarga ega, laparoskopik jarrohlikning eksponentsial o'sishi markazida bo'ldi. Ushbu qurilmalarning mashhurligining bir qismi shundaki, ular ba'zan ochiq jarrohlikda va hatto vaginal jarrohlikda qo'llaniladi. 6
LigaSure™, Gyrus PKS™ va EnSeal® kabi bipolyar qurilmalar 7 mm gacha bo'lgan tomirlarda gemostazni ta'minlaydi. Ular past kuchlanishni ta'minlaydi, etkazib beriladigan energiyani o'zgartirish uchun impedansga asoslangan qayta aloqaga ega va to'qimalarning haroratini 100 darajadan pastroq tartibga soladi. Shunday qilib etkazib beriladigan bipolyar energiya tomir devoridagi kollagen va elastinni denatüratsiya qiladi. Denatüratsiyalangan to'qimalar, to'qimalarning qarama-qarshiligi va bosim tomir devorini bog'lanishning koagulyatsiyasi deb ataladigan jarayonda yopishadi. Ushbu qurilmalar an'anaviy bipolyar asboblarga nisbatan termal tarqalish, yonish va yopishishni kamaytiradi. Biroq, bu qurilmalarning ba'zilari maxsus elektrojarrohlik uskunalarini talab qiladi va qimmat. 7
LigaSure (Covidien) o'rnatilgan kesish mexanizmi bilan uzluksiz bipolyar to'lqin shaklini ta'minlaydi. GyrusPK (Gyrus ACMI) energiyani o'chirish bosqichida to'qimalar va qurilma uchlarini sovutish imkonini beruvchi, ammo kesish qobiliyatiga ega bo'lmagan impulsli bipolyar to'lqin shaklini ta'minlaydi. Enseal (Ethicon) jag'lar orasidagi energiya va haroratni boshqaradigan nano o'lchamdagi o'tkazuvchan zarralarga ega. LigaSure singari, u muhrlangan to'qimalarni kesish uchun I-Blade™ bilan ko'p funktsiyali.
Garmonik qurilmalarda telefonda elektr energiyasini ultratovush energiyasiga aylantiradigan piezoelektrik kristal mavjud. Bu energiya asbobning uchidagi harakatlanuvchi pichoqlarga etkaziladi va bu ularning 55,000 Gts chastotada tebranishiga sabab bo'ladi. Qurilmaning uchi gemostaz uchun ma'lum darajada garov termal koagulyatsiya bilan mexanik ravishda kesiladi. To'qimalarda faol oqim yo'q. Garmonik qurilmalar sovuqroq bo'lishning afzalliklariga ega (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
